Von wegen Angebot und Nachfrage

Wieso Markt und Staat in der Pflege versagen

Eine neue Studie prognostiziert einen immensen Pflegenotstand. Trotzdem wissen weder Markt noch Staat eine Antwort. Wie kann das sein – und was muss geschehen?

Ausgerechnet in der Pflege, einem der Schicksalsthemen der nächsten Jahrzehnte, versagen die Marktgesetze völlig.

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Hätte David Ricardo recht, dürfte es die deutsche Pflegemisere gar nicht geben. Würde das von ihm und vielen nachfolgenden Ökonomen postulierte Modell von Angebot und Nachfrage tatsächlich greifen, müssten, vereinfacht gesagt, die Pflege-Gehälter weit genug steigen, um genug Pflegekräfte anzulocken.

Die Realität sieht anders aus. In keinem Bereich in Deutschland übersteigt die Nachfrage das Angebot so dramatisch wie in der Altenpflege. Schon heute sind mehr als 15.000 bestehende Pflegestellen unbesetzt. Einer neuen Studie des Wirtschaftsforschungsinstituts IW Köln zufolge, die der WirtschaftsWoche vorab vorliegt, kommen auf 100 ausgeschriebene Stellen für Altenpfleger gerade einmal 22 Fachkräfte. Und die Experten gehen davon aus, dass die tatsächliche Zahl der offenen Stellen sogar doppelt so hoch ist. Bis 2030 soll die Lücke laut Prognose des Deutschen Pflegerats auf 200.000 unbesetzte Stellen anwachsen. Ein Grund ist, dass die Zahl der Pflegebedürftigen laut IW Köln von heute drei Millionen auf dann vier Millionen anwachsen könnte.

Ausgerechnet in der Pflege, einem der Schicksalsthemen der nächsten Jahrzehnte, versagen die Marktgesetze völlig. Doch wieso ist das so – und was lässt sich daran ändern?

Die naheliegende Antwort ist, dass der Pflegemarkt beileibe nicht dem Ideal der klassischen Theoretiker entspricht. Damit, wie man es aus den vereinfachenden Schemata kennt, sich die Angebots- und Nachfragekurve genau in der Mitte treffen, muss der Markt perfekt sein: Alle Teilnehmer handeln nach eigenem, rein rationalem Interesse, ohne größere Kenntnisse oder Macht als ihre Marktteilnehmer. Es gibt jeweils eine Bandbreite an Beträgen, die die einen zahlen und die anderen verdienen wollen. In der Mitte trifft man sich.

Doch der Pflegemarkt ist eben nicht perfekt, und das gleich in mehrerlei Hinsicht. So gibt es, erstens, in Deutschland nur drei große Player im Pflegebereich: öffentlichen Dienst, Kirchen und private Anbieter. Der öffentliche Dienst ist mit seiner Tarifstruktur per se fern der Prinzipien von Angebot und Nachfrage und verzerrt den Marktpreis. Auch die Kirchen setzen in der Regel auf Tariflöhne, die denen des öffentlichen Dienstes ähneln. Ein perfektes Marktgleichgewicht kann nicht entstehen.

Zweitens ist der Pflegemarkt hochgradig reguliert. In jedem Bundesland bestimmen eigene Landesrahmenverträge jedes Detail, wie viele Patienten auf einen Pfleger kommen dürfen etwa oder wie groß ein Zimmer sein darf. „Das ist ein sehr eng gesteckter Rahmen“, sagt Susanna Kochskämper, Pflegeexpertin und Mitautorin der neuen Studie des IW Köln. Dieser Rahmen diktiert, was in der Pflege geschieht, nicht der freie Markt.

Dennoch – oder gerade deshalb – lohnt ein Blick auf den privaten Sektor. Private Anbieter sind zwar nur einer von drei Arbeitgebern im Pflegebereich, sie beschäftigen jedoch etwa die Hälfte aller Pflegekräfte. Folgt man der Theorie, müssten zumindest die angesichts der hohen Nachfrage besonders gut bezahlt werden. Bei Erziehern etwa ist das so: Sie verdienen bei privaten Einrichtungen mehr als bei öffentlichen. Pfleger hingegen verdienen bei privaten Anbietern bis zu 30 Prozent schlechter als ihre öffentlichen und kirchlichen Kollegen. Wie kann das sein?

Hier kommt die dritte Besonderheit des Pflegebereichs zum Tragen: Nicht nur die Hälfte der Löhne werden nicht marktwirtschaftlich bestimmt, sondern auch die Einnahmen der Pflegeheime – und damit indirekt wiederum die Gehälter.

Weniger als die Hälfte ihrer Einnahmen bestreiten Pflegeeinrichtungen über die Pflegesätze, die sie von der Pflegeversicherung für jeden Pflegefall bekommen. Die Sätze sind unterschiedlich hoch, je nach Pflegegrad des Betroffenen. In der vollstationären Pflege variieren sie zwischen 125 und 2005 Euro im Monat. Davon werden die Kosten nicht abgedeckt: Ein Pflegeheimplatz kostet im Schnitt über 3000 Euro im Monat, im Osten oft weniger, im Westen oft weit mehr. Dennoch sind es die Pflegesätze, die entscheiden, ist Karl Brenke überzeugt, Pflegeexperte vom Wirtschaftsforschungsinstitut DIW Berlin: „Die Preise bestimmen die Löhne.“

Nun könnte ein Pflegeheimleiter theoretisch die Kosten für einen Pflegeheimplatz deutlich anheben und das zusätzlich gewonnene Geld direkt in höhere Löhne für die Pflegerinnen und Pfleger stecken. Dann müssten die Bewohner zwar mehr zahlen, doch er könnte sich mit höheren Gehältern einen Vorteil gegenüber der Konkurrenz verschaffen. Das Problem ist nur: In Realität kann er das nicht. Wer in Deutschland ein Pflegeheim betreibt, muss regelmäßig in sogenannten Pflegesatzverhandlungen sein „fiktives Budget“ offenlegen, also seine Finanzpläne. Auf der anderen Seite des Tisches sitzen dabei Vertreter der Pflegekassen sowie der Sozialhilfeträger.

An sich sollen die Pflegebedürftigen (oder ihre Angehörigen) die Lücke zwischen den Kosten eines Pflegeheimplatzes und dem Pflegesatz der Pflegeversicherung möglichst selbst überbrücken. Dieser Eigenanteil ist je nach Heim und Region unterschiedlich hoch, beträgt aber meist mehr als die Hälfte der Kosten. 2017 lag der Eigenanteil laut Barmer Gesundheitskasse im Schnitt bei 1700 Euro im Monat. Im Juni 2018 waren es laut einer Erhebung der Privaten Krankenversicherungen bereits 1831 Euro.

Nicht jeder hat so viel Geld. Und wer das Geld nicht hat, bei dem springt die Sozialhilfe ein. Experten schätzen, dass etwa jeder dritte Pflegeplatz über diese sogenannte Hilfe zur Pflege finanziert wird. Allein 2016 gaben die Bundesländer dafür laut Statistischem Bundesamt etwa 3,6 Milliarden Euro aus.

Im Umkehrschluss bedeutet das paradoxerweise, dass ausgerechnet der Staat, der sich ja die Förderung der Pflege auf die Fahnen geschrieben hat, die Pflegeheime zum Sparen anhält. Heimbetreiber erzählen, dass sie bei Pflegesatzverhandlungen regelmäßig von den Vertretern der Sozialhilfe ausgebremst werden. Schönere Zimmer, mehr Pfleger als nötig, neue Technik? All das verursacht höhere Kosten – und für die muss im Zweifel der Sozialhilfeträger aufkommen. Bei den notorisch knappen Kommunen stoßen solche Vorschläge deshalb auf wenig Gegenliebe.

Natürlich gibt es auch unter den Pflegeheimbetreibern viele schwarze Schafe, die ihren Angestellten gar nicht mehr bezahlen wollen. Die sich nicht ans Arbeitsrecht halten und ihre Pflegekräfte von einer unbezahlten Überstunde in die nächste jagen. Die vor allem auf ihren eigenen Profit setzen, obwohl beispielsweise in NRW offiziell ein Gewinnerzielungsverbot gilt. Dass es davon einige geben muss, darauf deutet nicht zuletzt das deutlich niedrigere Gehaltsniveau hin.

Dennoch sehen Wirtschaftsexperten aller Couleur die Schuld für die Pflegemisere vor allem bei der Politik. So sagt etwa DIW-Experte Brenke: „In der Pflege gibt es kein Marktversagen, sondern Politikversagen.“ Der Fachkräftemangel sei „hausgemacht“.

Gesundheitsminister Jens Spahn hat sich neuerdings auf die Fahnen geschrieben, die Pflegemisere zu bekämpfen. So versprach er im Frühjahr, 13.000 neue Pflegekräfte einstellen zu wollen. Solche Einmalaktionen seien jedoch nicht nachhaltig, warnt IW-Expertin Kochskämper. Ohnehin, wo sollen auf dem ohnehin leergefegten Pflegemarkt plötzlich 13.000 Pflegekräfte ehrkommen? „Pflegekräfte sind Fachkräfte, die man nicht einfach durch billige Arbeitskräfte aus dem Ausland ersetzen kann“, warnt auch DIW-Experte Brenke.

Was stattdessen drängt, sind strukturelle Reformen. So fordert das IW Köln in seinem neuen Bericht, Regularien und Dokumentationspflichten zu lockern, um den Heimen mehr Spielraum zu lassen. Um, Marktwirtschaft eben, mehr Gestaltungsspielraum und mehr Konkurrenz zuzulassen.

Am wichtigsten wäre jedoch eine Reform der Finanzierung. Bislang ist es so, dass die Pflegesätze über Jahre hinweg konstant bleiben, während die Kosten für Pflegeheimplätze explodieren. „Der Eigenanteil ist immer größer geworden“, sagt IW-Expertin Kochskämper. Diese wachsende Summe müssen der Pflegebedürftige oder seine Familie aus eigener Tasche zahlen. Oder, gelingt dies nicht, die Kommune. Es eine erdrückende Last, die da auf die Pflegegesellschaft der Zukunft zurollt.

Um sich ein neues Finanzierungsmodell zu überlagen, müsste das Thema aber zunächst breit diskutiert werden, fordert DIW-Experte Brenke: „Die Gesellschaft muss sich klarwerden: Was ist ihr die Pflege wert?“ Vorstellbar ist theoretisch ein System, die voll über die Pflegeversicherung finanziert wird. Das würde die Beiträge jedoch explodieren lassen. Die meisten Ökonomen plädieren stattdessen für ein gemischtes Modell ähnlich dem, das es heute schon gibt – mit einem Unterschied: An höheren Pflegebeiträgen führt wohl kein Weg vorbei.

Dafür sollten aber auch die Pflegesätze regelmäßig ansteigen. Zwar werden sie auch heute schon regelmäßig von der Politik überprüft. Die Ökonomen fürchten jedoch, dass wirtschaftlich notwendige Schritte so von politischem Kalkül abhängen können. Stattdessen sollten die Pflegesätze automatisch an die Preisentwicklung angepasst werden, fordert das IW Köln. Das hätte auch einen positiven Nebeneffekt: Der Eigenanteil würde sinken und mit ihm die Summen, für die im Notfall die Sozialhilfe aufkommen muss. Die Kommunen hätten weniger Grund, sich gegen ambitionierte Finanzpläne der Heimbetreiber zu stellen. Und die könnten endlich mit höheren Gehältern um die besten Fachkräfte werben.

Eine komplette Deregulierung des Pflegemarktes fordern hingegen noch nicht einmal die Ökonomen. Die Risiken sind zu hoch. Versagt das Prinzip von Angebot und Nachfrage auch ohne Staat, könnten sich zwar einige Wohlhabende eine hervorragende Pflege leisten. Die anderen würden ohne staatliches Sicherungsnetz jedoch tief fallen. Selbst im allerbesten Fall bekämen Millionen Pflegebedürftige nur zweitklassige Leistungen, warnt DIW-Experte Brenke. "Und das sollt man sich als Industrieland nicht leisten."